As UTIs: o que são, uso e abuso no Brasil (parte II)

As questões éticas que hoje se apresentam na UTI são inúmeras, difíceis e complexas; entre outras podemos elencar: decisões terapêuticas de se investir ou não, definição de estado de reversibilidade ou não; administração de nutrição e hidratação, comunicação de más notícias, participação dos familiares no processo de decisões do paciente; a interação profissional da equipe de cuidados que atua na UTI com o paciente e familiares (humanização), decisões judiciais para admissão de pacientes em UTI, entre tantas outras.

Quanto mais avançamos tecnologicamente nesta área específica de cuidados críticos, estaremos sempre diante de novas questões éticas que exigem nosso discernimento e sabedoria ética para uma decisão correta em termos de terapêutica médica a ser implementada. Do exposto já temos uma indicação importantíssima como critério para se admitir alguém na UTI: “pacientes graves ou em estado crítico, potencialmente recuperáveis”.

No âmbito da medicina fala-se em prioridades em termos de admissão em UTI; vejamos quais são para um entendimento preciso maior:

Prioridade 1: Pacientes criticamente doentes, instáveis, mas com chance significativa de recuperação, necessitando de monitorização e tratamento intensivos, os quais não podem ser realizados fora da UTI.

Prioridade 2: Estes pacientes necessitam de monitorização intensiva e têm o potencial significativo de necessitar de tratamento intensivo ou de uma intervenção de emergência e sem limites de investimentos.

Prioridade 3: Pacientes instáveis, mas com baixa probabilidade de recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo, porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar.

Prioridade 4: Pacientes com pouco ou nenhum benefício antecipado com internamento na UTI; ou pacientes com estado terminal e morte iminente.

É curioso observar que entre nós ainda se fala de pacientes terminais em UTI, o que nos países de primeiro mundo, EUA, Europa, Austrália, e outros, seria classificado como um exagero de tratamento, mais que cuidado propriamente dito. Entre nós ainda ocorre que muitas vezes o paciente é encaminhado para a UTI, sem que saiba, isto é, sem o seu consentimento. Outras vezes é a família, bem situada financeiramente que exige do médico este encaminhamento, embora pela situação clínica do paciente não seria mais indicação de UTI (“Doutor o nosso paizinho não pode morrer, queremos que seja colocado na UTI”). E aqui falamos dos “usos e abusos da UTI”.

Hoje no Brasil, perante a omissão do Estado de prover cuidados de saúde garantidos como direito pela Constituição Brasileira em vigor para a população, está ocorrendo a chamada “judicialização da saúde”. O povo, desprotegido, busca o amparo da lei, via ordens judiciais para conseguir internamento, medicamentos raros e cirurgias, entre outros procedimentos.

Daí convivermos com “decisões judiciais para a admissão de pacientes em UTI sem vagas”, e neste contexto a UTI se transforma num fácil instrumento de prática distanásica. O juiz, atendendo uma solicitação da família angustiada, acaba obrigando o intensivista a colocar na UTI (mas o que fazer se não tem vaga na UTI? Quem é que deveria ser retirado da UTI, para que se cumpra esta ordem judicial? , sabendo que em inúmeros casos não leva em conta nenhum critério médico científico de indicação para UTI, mas tão somente obedece a uma angustiante solicitação de familiares? Já presenciei situações em que o médico intensivista responsável pela UTI responde aos familiares para chamar o juiz que emitiu a ordem judicial de internamento em UTIS vir ao hospital para escolher quem retirar da UTI para que se cumpra a determinação judicial!!

Os conflitos,  em termos de que procedimentos são necessários se fazerem uso ou não, são frequentes e em ritmo exponencialmente crescente neste âmbito dos cuidados de saúde. E quanto mais tecnologia introduzirmos nesta área, maiores ainda serão as dúvidas e necessidades de esclarecimentos e de educação. Não é à toa que esta área de cuidados críticos e de final de vida é uma questão sempre presente na agenda bioética mundial, desde seus inícios.

Quando se chocam visões de valores a respeito de que procedimentos realizar, ou que terapêutica seguir ou não implementar e desconectar, um comitê de bioética institucional se torna o fórum natural para se encontrar uma saída possível para estes conflitos de visões científicas, profissionais, humanas e éticas.

O paciente, familiares, bem como toda a equipe multidisciplinar de cuidados precisam ser ouvidos. Necessitamos de educação ética sobre os aspectos médicos científicos a respeito do diagnóstico e prognóstico específico de cada pessoa doente, bem como dos limites ligados a investimentos terapêuticos em UTI. Na cultura popular se está grave deve estar na UTI, e da UTI espera-se tudo, até a “cura inexistente da morte”, ou “um milagre” a todo custo.

Urge que o bom senso, a sabedoria humana e a conscientização e educação ética nos ajudem a encararmos a mortalidade e finitude humanas, como dimensões normais e fundamentais de nossa existência e não como uma patologia ou doença que devamos procurar encontrar a todo custo uma cura. Ser mortal não é estar doente de morte. O uso criterioso da UTI é uma necessidade urgente em nosso sistema de saúde brasileiro.